Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………
Tytuł naukowy/zawodowy ……………………………………………………………………………..
Instytucja ………………………………………………………………………………………………
Nazwa koła naukowego ………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………….....................................................................................
………………………………………………………….………………………….…………………...
Tel: ………………………………………...…..…… 
e-mail: ………………………………………………

Zgłaszam:    referat*, poster*, tylko uczestnictwo*
pt. ………………………………………………...…………………………………………………….
…………………………………………………………...……………………………………………..
Autor/Autorzy: ………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………

* niepotrzebne skreślić

Dane płatnika, które mają być podane na fakturze:			
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adres na który należy przesłać fakturę:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OSTATECZNY TERMIN WYSYŁANIA KART ZGŁOSZENIA – 16.06.2017 r.

KARTY PROSZĘ PRZESYŁAĆ NA ADRES: patrycja.pochwatka@up.lublin.pl